dichiarazioni sostitutive di certificazioni
(art. 46 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

La/il sottoscritta/o	
nata/o a 	il	
residente a	in via 	n	
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 10 della L. 675/96 e 

DICHIARA

	

	

	

	

	

	

	La/Il dichiarante
	_____________________________
Grumento Nova, 

La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000);
se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi.
Tale dichiarazione può essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. 445/2000)
La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art.74 comma 1 D.P.R. 445/2000).
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000

Stati fatti e qualità personali che possono essere autocertificati:
•	 data e luogo di nascita,
•	 residenza, 
•	cittadinanza, 
•	godimento dei diritti civili e politici, 
•	stato di: celibe, coniugato, già coniugato, vedovo,
•	stato di famiglia, 
•	esistenza in vita, 
•	nascita del figlio,
•	decesso del coniuge, dell’ascendente e del discendente 
•	posizione agli effetti degli obblighi militari,
•	iscrizione in albi o elenchi tenuti dalla pubblica amministrazione,
•	titolo di studio o qualifica professionale posseduta; 
•	esami sostenuti;
•	titolo di: specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
•	situazione reddituale o economica,
anche ai fini della concessione di benefici e vantaggi di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
•	 assolvimento di specifici obblighi contributivi con l’indicazione dell’ammontare corrisposto;
•	 possesso e numero del codice fiscale,
•	possesso della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell’archivio dell’Anagrafe tributaria e inerente all’interessato;
•	stato di disoccupazione; 
•	qualità di pensionato e categoria di pensione; 
•	qualità di studente;
•	iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo;
•	tutte le posizioni relative all’adempimento degli obblighi militari;
•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano     l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di  provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
•	qualità di vivenza a carico;
•	tutti i dati a diretta conoscenza dell’interessato contenuti nei registri dello stato civile.