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AL COMUNE DI GRUMENTO NOVA
Settore/servizio ____________________________________
________________________

Oggetto: Domanda di registrazione e di assegnazione del codice identificativo di nuova attività di spettacolo viaggiante non iscritta nell’apposito elenco ministeriale (art. 4 del D.M. 18.5.2007).

_____ sottoscritt___ ______________________________________________________________________ ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 4 del D.M. 18.5.2007 
C H I E D E
la registrazione e l'assegnazione del codice identificativo per le seguenti attività dello spettacolo viaggiante:
1. _____________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________________________
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000) 
D I C H I A R A :
 	di essere:
	nat___ a __________________________________________________ (_____) il __________________
	residente a _____________________________________________________________________ (_____)
	in via ______________________________________________________________________ n. ______; 
 	di cittadinanza __ _____________________________________________________________________;
 	di essere in possesso del seguente codice fiscale/partita I.V.A.: _________________________________;
 	di essere ____________________________________________________________________________
     	____________________________________________________________________________________  
	con sede legale a  _______________________________________________________________ (_____)
	in via ______________________________________________________________________ n. ______; 
 di essere iscritto al registro imprese presso la Camera di Commercio di ____________________________
______________________________________ al n. ______________ in data _____________________;
 di essere titolare di permesso di soggiorno n.___________ rilasciato dalla Questura di _______________ ____________________________________________ il _____________ valido fino al ______________
per i seguenti motivi ____________________________________________________________________
  	che si allega in copia;
 	che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo che rappresenta cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della L. 31.5.1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni (per le società vedi allegato A); 
 	di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli articoli 11 e 12 del TULPS, ed in particolare:
	 di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo ovvero di aver ottenuto la riabilitazione;
	 di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
	 di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di essere di buona condotta;
	 di avere provveduto all'istruzione obbligatoria dei fanciulli nei termini delle leggi vigenti;
 	di essere titolare di licenza di cui all’art. 69 del TULPS rilasciata dal Comune di ____________________ ___________________________________ (____) prot. n.____________ del ______________________
	che le attrazioni, per le quali chiede la registrazione e l’assegnazione del codice identificativo, appartengono ad una tipologia non ancora iscritta nell’apposito elenco ministeriale di cui all’art. 4 della legge 18 marzo 1968, n. 337 e che pertanto il parere della Commissione di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo, relativamente agli aspetti tecnici di sicurezza e di igiene, è richiesto anche al fine di iscrizione nel predetto elenco;
 	che le attrazioni saranno poste a disposizione della Commissione di vigilanza sui locali di pubblico spettacolo per l’esame di competenza dal giorno ____________________ in località ________________ _____________________________________________________________________________________  
   	via/piazza ___________________________________________________________________ n. ______, in area  privata  pubblica (per area pubblica vedi allegato B);
 	di essere a conoscenza delle disposizioni contenute nel D.M. 18.5.2007 ed in particolare che:
•	il codice identificativo dovrà essere apposto su targa metallica, predisposta e stabilmente fissata in posizione visibile su ogni singola attrazione a cura del gestore (titolare di licenza di cui all’art. 69 TULPS) e riportante anche il comune di registrazione, la denominazione dell’attività e gli estremi del predetto decreto; 
•	in caso di cessione, vendita o dismissione dell'attività, il sottoscritto dovrà darne comunicazione al Comune che ha effettuato la registrazione e in caso di dismissione dovrà consegnare  la targa o certificarne l'avvenuta distruzione;
  che il recapito postale, per eventuali comunicazioni inerenti la presente domanda, è il seguente: 
	Comune _________________________________________________________ (____) cap.___________
	via/piazza ______________________________________________________________ n. ___________
    tel.n._______________ fax n.________________ e-mail________________________________

Allegati:
 	documentazione tecnica illustrativa e certificativa, atta a dimostrare la sussistenza dei requisiti tecnici di cui all'art. 3 del D.M. 18 maggio 2007
 	copia del manuale di uso e manutenzione dell'attività, redatto dal costruttore con le istruzioni complete, incluse quelle relative al montaggio e smontaggio, al funzionamento e alla manutenzione
 	copia del libretto dell'attività   
 	dichiarazione a firma di un professionista abilitato (ovvero certificazione di un organismo di certificazione accreditato) attestante che le massime sollecitazioni fisiche indotte  dalla attività di spettacolo viaggiante sui passeggeri non siano superiori ai limiti indicati nelle vigenti norme tecniche di riferimento o, in mancanza, negli standard di buona tecnica riconosciuti
 	_____________________________________________________________________________________
 	_____________________________________________________________________________________
 	_____________________________________________________________________________________
Data _________________________
                                                                                            			  Firma 
_______________________________________

ALLEGATO A 
(solo per le società)

DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) 
INDICATE ALL’ART. 2 D.P.R. N. 252/1998

Cognome ___________________________________________ Nome _______________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza _____________________________________________________
Luogo di nascita: Stato _______________________________ Città __________________________________ (_____)
Residenza: Comune _________________________________________________________________________ (_____)
Via/Piazza ________________________________________________________ n. _______ C.A.P. _______________ 
D I C H I A R A : 
che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo che rappresenta  cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della L. 31.5.1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni.
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono punIti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia 
(art. 76, D.P.R. 28.12.2000, n. 445). 
Data ________________________							       Firma 
_______________________________________

DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) 
INDICATE ALL’ART. 2 D.P.R. N. 252/1998

Cognome ___________________________________________ Nome _______________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza _____________________________________________________
Luogo di nascita: Stato _______________________________ Città __________________________________ (_____)
Residenza: Comune _________________________________________________________________________ (_____)
Via/Piazza ________________________________________________________ n. _______ C.A.P. _______________ 
D I C H I A R A : 
che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo che rappresenta  cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della L. 31.5.1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni.
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono punIti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia 
(art. 76, D.P.R. 28.12.2000, n. 445). 
Data ________________________							       Firma 
_______________________________________

ALLEGATO B 
(solo per installazione su area pubblica)

Domanda di autorizzazione ad occupare  area pubblica
per installazione di attrazione dello spettacolo viaggiante ai fini della registrazione

_____ sottoscritt____  ______________________________________________________________________________ 

C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Data di nascita ____/_____/_______ Cittadinanza _______________________________________________________
Luogo di nascita: Stato _________________________ Città _______________________________________ (______)
Residenza: Comune ________________________________________________________________________ (______)
Via/Piazza ____________________________________________________________ n. _______ C.A.P. ___________
C H I E D E  
autorizzazione all’occupazione di area pubblica per una superficie di m. __________ x m. ____________ per un totale di mq. __________ dal ________________ al _________________ in località ________________________________ via____________________________________ n. _________ per __________________________________ (______) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Data ________________________							       Firma 
_______________________________________

Informativa all’intestatario (privacy)
(art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003)
Si informa che:
•	i dati personali obbligatori acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali;
•	le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno;
•	i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali;
•	l’interessato ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l’aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003.

Titolare del trattamento è il Comune di ________________________________________________________________
Responsabile del trattamento è _______________________________________________________________________